La siguiente presentación le invita a estudiar el virus de la gripe A (H1N1). Puede estudiar la Historia de las Pandemias generadas por este virus, su etiología, patogenia, epidemiología, diagnóstico, preveción y tratamiento. En la presentación Canvas puede estudiar el ciclo del virus con una animación.

    Las gripes llevan mucho tiempo existiendo y causan Pandemias (enfermedad infecciosa extendida mundialmente) desde la antiguedad. La llamada Gripe A (cepa viral recombinante de virus A subtipo H1N1) es la responsable de la primera pandemia gripal del siglo XXI. El nuevo virus causante de esta gripe es una recombinación genética de un virus porcino, otro humano y un tercero aviar. Este recombinante surge por el hecho de que los cerdos son susceptibles de padecer la gripe por cepas porcinas, humanas y por las aviares. Lo peculiar es que una recombinación surgida en ellos nos afecte a nosotros.

     La llamada Gripe A pertenece a un subtipo (H1N1) que fue el virus causante de la gripe española de 1917-1918. Los investigadores concluyeron que los elementos que hicieron tan mortífero aquel virus fueron la mutación de unos pocos genes, con alteraciones en 25 ó 30 aminoácidos de los 4.400 que componen el virus. La gripe de 1917-1918 sucede en plena I Guerra Mundial; los avances científicos actuales en normas higiénicas y en tratamientos tanto preventivos (vacunas) como curativos son muy superiores a los de entonces.

La historia de las pandemias principales en humanos queda esquematizada brevemente de la manera siguiente:

I.- Durante los años 1918-1919 (I Guerra Mundial): A (H1N1) (gripe española) con 50 a 100 millones de muertes. Fue una Pandemia muy intensa considerada la más mortífera de la historia. Comenzó en EEUU en 1918. Origen Aviar.

II.- Durante los años 1957-1958: A (H2N2) (gripe asiática) con 70.000 fallecimientos. Pandemia intensa. Origen Aviar.

III.- Durante los años 1968-1969: A (H3N2) (gripe de Hong Kong) 47.000 fallecimientos. Pandemia moderada. Origen Aviar.

IV.- En el año 1977: A (H1N1) (gripe rusa). Pandemia ligera.

V.- Desde 2009: A (H1N1) (nueva gripe A). Se inició en marzo y en junio fue declarada como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Origen Aviar, Porcino y Humano. En el año 1997-2000 en Hong Kong se produjeron casos esporádicos en humanos de gripe aviaria A (H5N1). Esta epidemia asiática no llegó a extenderse. No obstante en 2006 la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) alertó sobre el riesgo de nueva pandemia que finalmente se concretó en marzo de 2009. La primera pandemia de gripe del siglo XXI corresponde a la cepa A del virus Influenza y concretamente al subtipo H1N1 (según el tipo de hemaglutinina y neuraminidasa) que ya fue responsable de las pandemias I (gripe española) y IV (gripe rusa). Las tres últimas del siglo XX (II, III y IV) se originaron en Asia, avanzaron por occidente y llegaron finalmente a América. La pandemia actual (V) tuvo su origen en Veracruz, México. La gran pandemia de principios del siglo XX (I) comenzó en América.

Las pandemias se caracterizan por:

1.- Aparición de un nuevo virus de la cepa A con recombinaciones de los antígenos hemaglutinina, neuraminidasa o ambos.

2.- Población Mundial sin inmunidad previa para este nuevo virus.

3.- Alta capacidad infectiva del nuevo subtipo.

4.- Menor letalidad (tasa de mortalidad) en las pandemias que en las epidemias comunes de gripe.

El virus de la gripe es un virus ARN de la familia de los Orthomyxoviridae. Esta familia incluye cinco géneros de los cuales sólo son causantes de gripe los virus Influenza A, B y C. Las características antigénicas de sus nucleoproteínas (NP) y los antígenos proteínicos de la Matriz (M1 y M2) establecen las diferencias entre los tres.

Cada género de virus se subtipifica en cepas o subtipos según su lugar de origen, número de cepa, año de aislamiento y según el tipo de virus (Hemaglutinina/Neuraminidasa). Ej. "A/Hong Kong/5/68 (H3N2)": Indicaría Virus Influenza A, cepa obtenida en Hong Kong, número de cepa 5, de 1968, Hemaglutininta 3 y Neuraminidasa 2.

Ciclo del Virus de la Gripe A (H1N1)

1.- Fijación: El virión, en este caso del virus Influenza H1N1 llega a una célula humana (normalmente de los epitelios mucosos del aparato respiratorio). Se produce su fijación mediante sus hemaglutininas (HA) a los azúcares (ácido siálico) de los receptores de la membrana. Con ello se activa el proceso de endocitosis que conduce al virus hasta el citoplasma. Nótese que el virión tiene un diámetro de unos 100 nanómetros (nm), es decir, 0.1 micras (µm). Dado que una célula humana de estos epitelios puede medir unas 50 micras de longitud hemos aumentado el tamaño del virus unas 20 veces con respecto a la célula para poder apreciar mejor su ciclo vital.

2.- Endocitosis: El virión es envuelto con la membrana celular para formar una vacuola fagocitaria con material extracelular (en este caso un virus). Dicha vacuola introduce el virus en el citoplasma de la célula diana por el proceso denominado endocitosis. Una vez en el citoplasma el virus fusiona su cubierta con la membrana de la vacuola fagocitaria liberando su contenido interno (ARN vírico, proteínas accesorias - NP, M1, NS1, NS2 - y de ARN polimerasas - PA, PB1, PB1-F2, PB2) al citoplasma. Allí este contenido forma un complejo que es transportado al núcleo celular.

3.- Replicación: En el núcleo las ARN polimerasas comienzan a transcribir copias complementarias positivas (ARN+) del ARN vírico (ARN-). El ARN+ sirve de molde tanto para fabricar los ARN- de los nuevos viriones como para fabricar los ARN mensajeros (ARNm) para la síntesis de las proteínas víricas (traducción en el citoplasma). En el primer caso mencionado en el párrafo anterior hablamos de replicación pues el ARN+ sirve de molde para fabricar los genomas (ARN-) de los nuevos viriones. Dichos genomas permanecen en el núcleo hasta el ensamblaje con las proteínas correspondientes (NP, M1, NS1, NS2, PA, PB1, PB1-F2, PB2).

4.- Transcripción: En la transcripción el ARN+ sirve de molde para fabricar los ARN mensajeros (ARNm) para la síntesis de las proteínas víricas. Para la síntesis de los ARNm mencionados se une un ARN de la célula hospedadora (ARN celular) por el extremo 5´ del ARN+ del virus. Las proteínas víricas deben sintetizarse en el citoplasma y posteriormente algunas (NP, M1, NS1, NS2, PA, PB1, PB1-F2, PB2) volverán al núcleo para su ensamblaje con los ARN de los nuevos viriones y otras (HA, NA, M2) serán procesadas por el retículo endoplasmático rugoso y por el aparato de Golgi para formar la cápsida y envuelta de los nuevos viriones, previo al ensamblaje final del virión.

5.- Traducción: En la traducción los ARNm mencionados se une un ARN de la célula hospedadora (ARN celular) por el extremo 5´ del ARN+ del virus. Las proteínas víricas se sintetizan en el citoplasma. Las proteínas NP, M1, NS1, NS2, PA, PB1 y PB2 vuelven al núcleo para su ensamblaje con los ARN de los nuevos viriones. La PB1-F2 genera la apoptosis (muerte celular) de la célula hospedadora. La Hemaglutinina (HA), Neuraminidasa (NA) y la (M2) son procesadas por el R.E.R. y por el A. de Golgi para formar la cápsida y envuelta de los nuevos viriones. Otras proteínas intervienen en la degradación del ARN celular para utilizar los nucleótidos en la síntesis del ARN vírico e inhibir la transcripción del ARN celular.

6.- Ensamblaje: En la fase ensamblaje los ARN víricos + proteínas:NP, M1, NS1, NS2, PA, PB1 y PB2 se dirigen hacia el citoplasma para recibir el recubrimiento denominado cápsida y la envuelta con la bicapa lipídica (procedente del A. Golgi). Sobre dicha envuelta se disponen las proteínas Hemaglutinina (HA) y Neuraminidasa (NA). La PB1-F2 tiene por función generar desde el núcleo la muerte de la célula hospedadora o apoptosis. Las Neuraminidasas participan en liberar lo nuevos viriones de la célula hospedadora. Los nuevos viriones completos salen al medio extracelular tras la muerte de la célula hospedadora que los generó y posteriormente se dirigen hacia nuevas células del aparato respiratorio.

Las gripes en general alcanzan picos estacionales de mayor prevalencia (proporción de individuos de una población que presentan síntomas en un periodo de tiempo determinado) de octubre-abril en el hemisferio norte y de mayo-septiembre en el hemisferio sur. Por todo ello, la O.M.S. establece las recomendaciones de vacunación en fechas diferentes según el hemisferio. Otro factor además del climático asociado a la aparición estacional de las gripes es el estilo de vida de las poblaciones afectadas.

Parece que estos ciclos estacionales de la enfermedad podrían deberse a que en otoño-invierno (hemisferio norte) el contacto interpersonal es más estrecho pues el tiempo que pasamos dentro de edificios y domicilios es mayor y con ello se favorecería la transmisión del virus de persona a persona. Otra explicación puede estar en que durante el verano la mayor sequedad del aire limitaría la expulsión del moco (cargado de virus) y además lo deshidrata dificultando la transmisión a través del aerosol que se genera al estornudar o toser (la mayor transmisión por aerosoles se produce por debajo de 5ºC). Se ha comprobado también que el virus sobrevive más tiempo en objetos y superficies (pomos de puertas, encimeras...) con temperaturas más bajas. Parece que los períodos escolares también son un factor de transmisión a considerar pues el contacto interpersonal aumenta en edificios y domicilios.

Durante brotes epidémicos o pandémicos de años diferentes se ha sugerido que el virus podría sobrevivir en reservorios humanos con muy baja prevalencia (no detectable). El reservorio animal sugerido puede ser el porcino (cerdos hacinados en granjas intensivas) y aviar (granjas de aves intensivas).

Las gripes en algunos individuos (portadores) pueden ser asintomáticas y subclínicas pero con plena infectividad. No obstante, esta posibilidad es más rara para el virus de la gripe A. Para la gripe A los síntomas suelen aparecer bruscamente siendo más graves que los de un resfriado común (tos, estornudos, mialgias...). La recuperación completa en las gripes en general suele alcanzarse en una o dos semanas. En el caso de la gripe A la tasa de mortalidad en España esta situada en torno a 0.037% (datos del 26-8-2009), es decir, casi 5 veces inferior a la tasa de mortalidad de la gripe común en España. Por tanto, la mortalidad es muy rara y suele presentarse en pacientes debilitados (ancianos o enfermos crónicos) así como en individuos con inmunodeficiencias.

Los síntomas de la gripe comienzan bruscamente uno o tres días después del contacto con el virus. Los primeros síntomas suelen ser estornudos con sensación de resfriado, fiebre alta de 39°C-41ºC, cansancio intenso (astenia), con dolores musculares y articulares. El malestar general suele provocar el encamamiento del paciente durante dos o tres días, con dolores musculares generalizados o "trancazo" (de mayor intensidad en espalda y piernas) y con persistente dolor articular, más intenso en ambas rodillas.

Los signos más frecuentes son: Irritación ocular; congestión de la mucosa de boca y faringe; eritema (enrojecimiento de la piel) sobre todo en la cara; olor a cetona en el aliento tras la etapa de fiebre intensa y mantenida; auscultación torácica con roncus y sibilancias ocasionalmente; raramente bradicardia (enlentecimiento de la frecuencia cardíaca) relativa.

El patrón que ha esbozado el Mº de Sanidad prevé como población diana los siguientes grupos:

* Los profesionales sanitarios. Se recomienda la vacunación.

* Profesores. En principio no se indica la vacunación.

* Los Niños de entre 6 meses y hasta los 14 años. En principio no se indica la vacunación salvo que tengan patologías crónicas.

* Trabajadores de servicios esenciales: Bomberos, policías, Ejército...Se recomienda la vacunación.

* Mujeres embarazadas. Se recomienda la vacunación (no en el primer trimestre de embarazo...).

* Enfermos crónicos: Diabetes (algunas), asma, obesidad patológica, cariopatías... Se recomienda la vacunación.

Vacunación: España adquirió inicialmente 37 millones de dosis. Con estas dosis puede inmunizarse aproximadamente al 40% de la población puesto que cada persona precisa dos dosis de vacuna ("dos pinchazos"). Con fecha de 31-8-2009 el Mº de Sanidad anuncia que la reserva de vacunas se hará para el 60% de la población.

Recomendaciones higiénicas más importantes:

•Lavarse las manos con frecuencia.

•Taparse la boca y la nariz con un pañuelo de papel al estornudar o toser.

•Evitar compartir vasos, cubiertos y otros objetos que hayan podido estar en contacto con saliva o secreciones.

Preventivo: En casos de sospecha de gripe se recomienda el aislamiento hospitalario individual o el aislamiento domiciliario; utilización de mascarilla quirúrgica o de mascarilla protectora (con filtro FFP2) y como tratamiento profiláctico puede utilizarse el oseltamivir (comercializado por Hoffmann-La Roche como "Tamiflú") que inhibe a las neuraminidasas (NA) del virus y con ello inhiben la liberación del virus desde la célula infectada. Este tratamiento dura unos 10 días y la dosis depende del paciente. La utilización y dosis de este medicamento debe ser exclusivamente bajo prescripción médica.

Terapéutico: El virus es sensible al oseltamivir y al zanamivir (comercializado por Glaxo Smith Kline como "Relenza"). El zanamivir es un antigripal cuya acción también se basa en la inhibición de las neuraminidasas del virus de la gripe. Estos medicamentos pueden tener efectos secundarios (eritema en piel y mucosas...) por lo que su utilización y dosis deben ser necesariamente por indicación médica.

Pronóstico: En el caso de la gripe A la tasa de mortalidad en España esta situada en torno a 0.037% (datos del 26-8-2009), es decir, casi 5 veces inferior a la tasa de mortalidad de la gripe común en España. En Estados Unidos la tasa de mortalidad se sitúa en el 0,5%, en Canadá en el 0,4% y en México alcanza ya el 1%. Con estos datos podemos comprobar que en nuestro país el pronóstico para la gripe A es mejor que el de la gripe común y nada alarmante. No obstante, las poblaciones diana tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad y en el caso de enfermos crónicos (diabetes, asmáticos, obesos...) el pronóstico es sensiblemente peor y los tratamientos preventivos y terapéuticos deben ser más rigurosos.